Medische grondslag als betaalmiddel

In mijn blogs over de weeffout in de regelgeving rond begeleiding en persoonlijke zorg sprak ik de verwachting uit dat medische grondslag door de regelgeving een belangrijk element zou worden om te bepalen wie wat financiert in de zorg. De eerste situaties waarin dit aan de orde is doen zich nu voor en het probleem is nog groter dan ik dacht.

Situatie 1

Mevrouw Pietersen (fictieve naam) heeft al jaren persoonlijke zorg in de vorm van een PGB. Mevrouw Pietersen is bekend met Psoriasis en krijgt onder andere hulp bij het zalven van de huid. vanaf 1 januari zijn de gegevens van mevrouw Pietersen doorgegeven aan de gemeente. Want behalve psoriasis is mevrouw Pietersen ook bekend met een psychiatrische aandoening. Na een keukentafelgesprek met de Wmo consulent krijgt mevrouw Pietersen te horen dat de zorg die zij krijgt toch echt bij de zorgverzekering hoort. Een aanvraag wordt gedaan. De wijkverpleegkundige kent de persoonlijke zorg via de verzekering toe. Echter geeft de verzekering aan dat mevrouw Pietersen net als velen met haar geen PGB kan krijgen voor de zorg. De zorg kan ook geleverd worden in natura aldus de verzekering. Dat de ondersteuning af en toe op onhandige momenten van de dag gegeven moet worden en dat daarom destijds gekozen is voor een PGB doet niet ter zake aldus de verzekering. Mevrouw Pietersen gaat in bezwaar tegen het feit dat zij geen PGB krijgt. De verzekering reviewt de zaak en komt tot de conclusie dat helemaal geen indicatie afgegeven had moeten worden ivm de psychiatrische grondslag van mevrouw. En dus wordt erop het bezwaar negatief beslist. Dat dit juridisch helemaal niet mag, lijkt niet belangrijk. Je mag juridisch op een bezwaar niet met een voor de cliënt negatievere beslissing komen dan degene waar tegen bezwaar gemaakt is. Mevrouw Pietersen gaat niet in beroep, voor veel mensen is dat een brug te ver maar gaat opnieuw het gesprek aan met de gemeente. Er lijkt namelijk in de maatschappij ook een vreemd uitgangspunt te ontstaan: als je nergens iets kan krijgen kun je altijd nog bij de gemeente terecht. Wat de verzekering hier doet is mijns inziens pertinent onjuist en ook in tegenspraak met de uitspraken van de staatssecretaris naar aanleiding van mijn blog. Tegelijkertijd levert dat nog geen oplossing op. Een belangrijke vraag ontstaat hier: Wie bepaalt de hoofdgrondslag? Het lijkt er op dat Den Haag de afstemming via de rechter wil laten lopen want duidelijkheid vanuit Den Haag is nog niet ontstaan ondanks blogs en kamervragen van diverse partijen.

Situatie 2

Meneer Visser (fictieve naam) had afgelopen jaren een forse AWBZ indicatie met uitgebreide begeleiding individueel en groep. Vanaf 1 januari valt meneer Visser onder de Wmo. Zijn indicatie liep in april af dus heeft een Wmo consulent een keukentafelgesprek gehad met meneer Visser en mantelzorger. Uit dit keukentafelgesprek bleek dat er een noodzaak is voor meneer Visser voor 24 uurzorg. Gelukkig is iedereen het daarover eens. Want dat is helaas ook nog vaak niet het geval. Omdat meneer Visser een verstandelijke beperking heeft verwijst de Wmo consulent meneer naar het CIZ voor een WLZ indicatie. De aanvraag wordt opgestart. Tot verbazing van iedereen wijst het CIZ de aanvraag af. Reden: Het CIZ geeft aan dat meneer Visser als hoofdgrondslag Psychiatrie heeft. Bijzonder is dat dit idee ontstaan is omdat de Wmo consulent in haar gespreksverslag aangegeven heeft dat er sprake is van diverse psychiatrische stoornissen. Nu komt de combinatie verstandelijke beperking en psychiatrische problematiek regelmatig voor dus dat is niet zo vreemd. Verbaasd bekijkt de Wmo consulent de gegevens die de gemeente van het CIZ ontvangen heeft bij overgang van AWBZ naar Wmo en daaruit blijkt dat het CIZ bij meneer Visser in 2010 als hoofdgrondslag bepaald heeft een verstandelijke beperking. Blijkbaar kan indien het CIZ daarvoor kiest de hoofdgrondslag eenvoudig veranderd worden. Voor de gemeente hangt aan deze verandering een kostenpost van ongeveer 50.000 euro per jaar. Dat is namelijk wat een indicatie beschermd wonen voor deze cliënt kost uitgaande van de hoofdgrondslag Psychiatrie. En dan hebben we het nog niet eens over waar meneer Visser het best op zijn plek zou zijn. In dit geval is dat ook niet aan de orde omdat meneer Visser in de thuissituatie wil blijven wonen met de nodige hulp. Ook hier geldt, wie bepaalt de hoofdgrondslag? In deze situatie zal de gemeente een arts vragen om te bepalen dat de hoofdgrondslag wel degelijk een verstandelijke beperking is. Ondertussen ontvangt meneer Visser niet de zorg die hij nodig heeft. De gemeente heeft gezorgd voor een tijdelijke indicatie om meneer Visser niet de dupe te laten worden van dit soort gedoe.

Het bagataliseren van dit soort problematiek in Den Haag leidt tot veel moeilijke situaties van cliënten waarin zij gedwongen worden naar de rechter te gaan om het daar uit te vechten. De betalende partij, vaak de gemeente, is geen partij in het dit rechtsconflict maar plukt er wel de wrange vruchten van.

Je vraagt je af wie een systeem bedenkt waarbij het gaat om verwijzen en doorverwijzen, om voor cliënten niet te begrijpen “nee’s” van instanties, om bureaucratie ten top. De hoeveelheid mensen die de dupe worden van deze wanorde neemt gestaag toe. Wie roept het een halt toe?

Ik spreek de hoop uit dat dit soort signalen een keer echt opgepakt worden in Den Haag en niet afgedaan worden als geen issue of geen probleem zoals dat met mijn blog over de weeffout is gebeurd. De weeffout levert nu een tapijt op waar menig cliënt over struikelt.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *