flinke weeffout in de afstemming tussen Wmo en verzekering

De afstemming tussen de veranderende wetten en uitvoering ervan zal volgend jaar zijn tol eisen. Een grote weeffout tussen Wmo en verzekering met forse consequenties wordt op dit moment steeds duidelijker. Cliënten die op dit moment persoonlijke verzorging ontvangen dreigen de dupe te worden van deze weeffout.

Uitgangspunten persoonlijke verzorging
In het regeer akkoord was bedacht dat persoonlijke verzorging samen met begeleiding onder de verantwoording van de gemeentes zou gaan vallen. Na een uitgebreide lobby vanuit de verzekering is persoonlijke verzorging naar de zorgverzekering gegaan.  Daarbij werd gediscussieerd over een deel van de persoonlijke verzorging welke volgens de staatssecretaris beter gezien kon worden als een deel van begeleiding.  De zogenaamde “handjes op de rug” zorg.  Het idee werd geboren om 5% van de persoonlijke verzorging als nog over te hevelen naar de gemeente.  Deze 5% werd landelijk gebaseerd op de cijfers van het CIZ verdeeld in grondslagen waarbij persoonlijke verzorging vanuit bepaalde grondslagen zoals de psychiatrische grondslag onder de Wmo zou kunnen vallen aldus de staatssecretaris. Nu was de berekening van deze 5% al discutabel om nog maar te zwijgen van de verdeling op grondslag. Na onderhandeling met de VNG (verening nederlandse gemeentes) besloot de staatssecretaris weliswaar dat er geen persoonlijke zorg naar de gemeente zou gaan maar besloot hij tegelijkertijd dat de gemeentes wel 5% aan geld zou over krijgen. Door een stukje persoonlijke verzorging om te zetten naar begeleiding wordt de gemeente als nog verantwoordelijk voor dit stukje persoonlijke verzorging.  Tot zover geen vuiltje aan de lucht.  Maar dan de koe bij de hoorns:

 In Artikel 2.10 van het besluit zorgpakket van de verzekering staat de volgende definitie van persoonlijke verzorging:

1. Verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt   met de behoefte aan de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of een hoog risico daarop.

Hier staat als je het goed leest dat persoonlijke verzorging alleen persoonlijke verzorging is als er een link is tussen de gegeven ondersteuning en geneeskundige zorg. Maar wanneer is dat het geval?  Zeer interpretabel en wie bepaalt het eigenlijk?  De gemeente?  De zorgverzekering?  Dit levert al een fors afstemmingsprobleem op maar kun je nog niet benoemen als een weeffout.  Nee de weeffout wordt veroorzaakt door de grondslagen.

Weeffout

In het kader van de afstemming tussen Wmo en verzekering heeft het CIZ letterlijk cliënten op grondslag geselecteerd en op basis van grondslag ondergebracht bij de Wmo dan wel zorgverzekering.  Nu weet ik niet of het volgende bekend is maar de redenen waarom iemand een bepaalde grondslag krijgt zijn divers. Zo kan het zijn dat iemand met psychische problemen en lichamelijke problemen als grondslag psychiatrie krijgt omdat deze persoon anders niet toegelaten wordt op een voor hem of haar geschikte dagverzorging. Daarbovenop is zeer vaak sprake van een dubbele grondslag waarbij het CIZ 1 grondslag als hoofdgrondslag aanwijst. Voor de selectie van clienten die onder de Wmo vallen dan wel verzekering wordt alleen uitgegaan van de hoofdgrondslag!  De gevolgen hiervan zijn gigantisch.  Zo komt het voor dat een cliënt met als hoofdgrondslag psychiatrie 2 dagdelen naar de dagverzorging gaat en 20 uur persoonlijke verzorging krijgt vanwege zijn tweede somatische grondslag.  Daarbij neemt de persoonlijk verzorgster de hele adl zorg over. Dus niets “handjes op de rug” zorg!

Gevolgen
Op dit moment moeten gemeentes zorgovereenkomsten PGB accorderen, zorgen dat begeleiding in 2015 gecontinueerd wordt, overgangsrecht toepassen, cliënten in beeld krijgen, etc.

Wat gemeentes niet doen is persoonlijke verzorging inkopen, dat hoort immers bij de zorgverzekering. Wie betaalt dan de factuur van de persoonlijke verzorging in 2015? En stel dat gemeentes die factuur zouden betalen dan levert dat een enorme kostenpost op voor de gemeente waar ze geen rekening mee gehouden hebben.  En hoe is dit te rijmen met de bedoeling van de staatssecretaris?  Persoonlijk hou ik mijn hart vast.

Uiteraard heb ik dit probleem gemeld bij het transitieteam VWS, VNG waarvan ik binnen een paar dagen een nette mail terug kreeg dat ik me met mijn vraag kon vervoegen bij het CAK. Na een telefoontje met het CAK werd mij beloofd dat het uitgezocht werd. Na een paar dagen opnieuw een mailtje van het CAK nu, met de mededeling dat mijn vraag bij Vectis uitgezet werd.  Na weer een paar dagen een mail van Vectis dat de verdeling van cliënten door het CIZ is verricht op basis van grondslagen.  Niemand lijkt de weeffout te zien. Kan iemand mij alsjeblieft vertellen dat ik mij gruwelijk heb vergist?

One comment

  1. Dorien Kloosterman says:

    dag Norbert,

    Je hebt het helaas helemaal niet mis, maar omdat het systeem zo ondoorgrondelijk is, begrijpt niemand het meer. Ik heb deze week met ambtenaren van verschillende gemeenten gesproken die allemaal dezelfde ervaringen hebben. Ze begrijpen helemaal niets van de indicaties die in het bestand zitten. En hebben veel meer PV indicaties dan je op grond van de 5 % zou verwachten. Bij de VNG staat http://www.vng.nl/onderwerpenindex/decentralisaties-sociaal-domein/wmo-2015/nieuws/persoonlijke-verzorging-die-wel-naar-de-wmo-gaat

    Tav van de Wlz indiceerbaren hebben we ook last van de wijze waarop CIZ heeft geselecteerd, ook hier alleen de dominante grondslag genomen. Inmiddels weten we dat de dominante grondslag vaak niet(meer) klopt of ooit maar min of meer toevallig is ingevuld. bezwaar aantekenen tegen de grondslag kan niet. Dominante grondslag laten wijzigen kan evenmin. Groot probleem dus. Dit betekent dat cliënten de verkeerde beschikkingen krijgen van zowel zorgverzekeraar als gemeente. Zal probleem in ieder geval kenbaar maken op de diverse ‘tafels’ die inmiddels door VWS zijn ingesteld.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *